¿Monitorización continua de glucosa para todas las personas con diabetes?
Por: Dr. José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología.
Entre los avances que la tecnología ha aportado a las personas con diabetes, tanto en lo que se refiere a la mejoría en el control metabólico como en lo que concierne a la calidad de vida, está la monitorización continua de glucosa (MCG). Estos dispositivos no miden el nivel de glucosa en sangre sino en el líquido intersticial, lo que conlleva un pequeño desfase temporal, de manera que el valor en el líquido intersticial está retrasado, retraso que en los sistemas de las últimas generaciones es de unos 10 minutos respecto al de la sangre .
La fiabilidad también ha ido mejorando con las últimas versiones de los distintos laboratorios, siendo mayor cuando los niveles de glucosa están estables y menor cuando hay fluctuaciones rápidas, como tras las tomas de alimentos y durante el ejercicio. A pesar de ello, el disponer de una imagen continua y durante muchos días (entre 7 y 14 habitualmente, aunque existe un sistema en el que se implanta un sensor bajo la piel que dura 6 meses) nos da una información muy valiosa para evaluar cómo es el control de la diabetes y para orientar sobre cómo deben ser los ajustes en el tratamiento. Contribuyen de manera importante las flechas de tendencia que indican si el azúcar está subiendo o bajando y a qué velocidad lo hace y las alarmas que llevan incorporadas muchos de estos dispositivos de MCG.
Hasta hace no mucho el determinar la hemoglobina glucosilada era el mejor método para valorar si el control era o no adecuado, combinándolo con las determinaciones de glucosa en sangre capilar. Con la descarga de los datos de la MCG nos fijamos más en el llamado Perfil de Glucosa Ambulatorio que, además de la glucemia media (que nos dice cuál es el nivel de hemoglobina glucosilada equivalente) nos informa de la variabilidad de las glucosas, de cuánto tiempo han estado en rango o en objetivo, de cuanto por encima de lo ideal (expresado en porcentaje del tiempo por encina de 180 mg/dl y por encima de 250 mg/dl) y cuánto por debajo (diferenciando entre glucosas por debajo de 70 y de 54 mg/dl). Observando estos patrones y las gráficas que los representan podemos valorar en un vistazo cómo es el control glucémico, aunque a la hora de hacer los ajustes finos habrá que ver los perfiles diarios.
Además de la gran ayuda para el control de la diabetes estos sistemas suponen una mayor comodidad para el paciente. Como estos datos se descargan en aplicaciones que los profesionales pueden valorar online, se favorece enormemente el hacer telemedicina. Ni que decir tiene que se ahorran muchos pinchazos para medir la glucemia en sangre capilar. Es cierto que algunos dispositivos precisan calibraciones, que al inicio de la duración de un sensor conviene monitorizar de manera convencional, durante el “calentamiento”, y que cuando hay que tomar medidas terapéuticas importantes se aconseja comprobar el nivel en sangre capilar, pero aún así los pacientes en regímenes intensivos de insulina se ahorran muchos pinchazos.
De lo anterior se deduce que la MCG está indicada en todos los pacientes con diabetes tipo 1, siempre y cuando tengan un mínimo compromiso, ya que la MCG es útil cuando se utiliza la mayoría del tiempo y si los datos que se recogen tienen una consecuencia a la hora de ajustar la terapia, si el paciente no consulta a los profesionales sobre cómo utilizar estos datos ni está entrenado para hacer los cambios pertinentes no debería considerarse la MCG.
En España la MCG está financiada para todos aquellos pacientes con diabetes tipo 1 y aquellos otros con otros tipos de diabetes como las secundarias o las LADA que también requieren una terapia intensiva con insulina. Así mismo, en las personas con diabetes tipo 2 con pautas multidosis. En todos los casos, el médico responsable debe confirmar que el paciente es candidato al uso de la MCG.
Como hemos comentado, la utilidad de la MCG en la diabetes tipo 1 no es un tema de debate, ya que sólo si el paciente no se compromete a su uso adecuado o si presenta algún tipo de discapacidad, incluyendo la tecnológica, que le impida hacer un buen uso se rechaza su utilización. Tampoco se discute para los pacientes tipo 2 con terapias multidosis bolo/basal, que a efectos prácticos es como si tuvieran diabetes tipo 1. Aunque inicialmente en España sólo se financiaba a los tipo 1, desde hace un par de años también se incluye a estos pacientes. No incluimos en la discusión a los pacientes con bombas de insulina, ya que las modernas o llevan incorporada MCG o pueden emplear en sus calculadores de bolo los datos de la misma, con lo que obviamente todos los pacientes tratados con bomba de insulina, la inmensa mayoría tipo 1, son candidatos a MCG:
El punto conflictivo podría ser el de los pacientes tipo 2 insulinizados con pautas sencillas, no multidosis. Podríamos empezar por cuestionar pautas con sólo dos inyecciones diarias de insulina, la mayoría de ellas serían dos pinchazos de mezclas de insulina intermedia y rápida o ultra-rápida o bien una insulina prolongada (es decir, basal) con una rápida antes de una de las principales comida. En sentido estricto no es una pauta intensiva bolo/basal, pero ya implica medir frecuentemente las glucemias capilares antes y después de las tomas de alimentos. Además, en las pautas de insulina que emplean insulinas intermedias del tipo NPH hay una mayor variabilidad en la absorción de la insulina y un mayor riesgo de hipoglucemias y de picos hiperglucémicos que en las bolo/basal, lo que hace aconsejable tener la mayor información posible sobre los niveles de glucosa. Por supuesto, el estudio de las fluctuaciones de la glucosa durante las noches es uno de los puntos fuertes de la MCG:
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 tienen una pauta de una sola insulina basal combinada habitualmente con antidiabéticos orales o análogos de GLP-1 inyectables. Este tipo de pautas las suelen emplear pacientes que todavía conservan una buena reserva de insulina endógena en su organismo y tienen menos tendencias a las hiper e hipoglucemias. En el Congreso Europeo de Diabetes, celebrado en septiembre en Estocolmo, los expertos no se pusieron de acuerdo. Es evidente que cuanto mayor sea la información mejor será el seguimiento de la diabetes y sabremos mejor cómo hacer los ajustes y si es necesario pasar a pautas más complejas de tratamiento. Mirando sólo la relación coste/beneficio probablemente en muchos casos no sería recomendable, pero hay una serie de factores a tener en cuenta, incluyendo la motivación del paciente, y parecería lógico que el médico valorara de manera individual si un paciente concreto tratado sólo con una inyección diaria de una insulina basal sí podría beneficiarse de la MCG, entre otras cosas para saber si la terapia es la adecuada o debemos intensificar.
¿Qué pasa con las otras personas con diabetes tipo 2 que no están insulinizadas?. En sentido estricto, aquí el balance coste/beneficio va en contra de la MCG , aunque es verdad que sí que podría utilizarse de manera intermitente. En los servicios de Endocrinología se dispone de MCG “ciega”, en la que el paciente no ve los resultados pero luego los datos se descargan y se valora la conveniencia de hacer ajustes en la medicación, así como en las normas de estilo de vida. También podría existir la posibilidad de que el hospital facilitara algunos sensores para estudiar durante unas semanas el control de algunos pacientes.
Entre los beneficios de este uso intermitente no podemos desdeñar los educativos. Si el paciente observa cómo fluctúan sus glucosas en relación con el ejercicio o con las diferentes comidas será mucho más fácil aconsejarle sobre los cambios a realizar. Cuando se haya realizado un cambio en el tratamiento de la diabetes sería también un buen momento para emplear algún sensor y valorar el impacto de la modificación. Parece lógico que si un especialista aporta un informe recomendando el empleo intermitente de la MCG esos sensores deberían ser financiados, lo que no sucede en la actualidad.
Cuando hemos hablado de financiación nos hemos referido a la Sanidad Pública, mientras que en las Compañías de Seguros Médicos la situación no es uniforme, unas financian la MCG y otras no. Una vez más, pensamos que con el informe pertinente del especialista debería financiarse para los mismos pacientes que en la Sanidad Pública.