General   Fundación para la Diabetes

"Copago". Revisión del modelo de aportación del usuario con diabetes en el nuevo Real Decreto-Ley

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Por: Pilar Herrero Sanz.
Abogada
Temas: Entorno legal
Fecha:

Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, respecto de aquellas personas que utilizan insulina.

Con anterioridad al Real Decreto-ley 16/2012, la financiación de los medicamentos se encontraba establecida en la forma que se indica a continuación:

  • Aportación general: 40% sobre el precio de venta al público (en adelante PVP).
  • Reducida: 10% sobre el PVP hasta un máximo de  2.64 euros.

Listado de medicamentos que están incluidos en los grupos ATC  de aportación reducida; regulado por  el Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, que establece la clasificación anatómica, terapéutica y química de medicamentos (ATC: Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System).

  • Exentos de aportación: Dietoterápicos

Colectivos exentos de aportación:

  • Pensionistas
  • Síndrome tóxico.
  • Minusválidos titulares de tarjeta sanitaria, accidente de trabajo y enfermedad profesional

Colectivos con aportación especial:

  • Pacientes VIH
  • Paciente enfermedad de Paget.
  • Paciente con hipercolesterolemina familiar heterocigota.

¿Cuáles son las novedades del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril,  de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones?

Fundamentalmente son cinco los puntos más novedosos que contempla la nueva normativa:

  1. Nueva regulación de la condición de asegurado
  2. Categorización de la cartera de servicios del SNS
  3. Creación del Fondo de Garantía Salarial.
  4. Medidas de Prestación Farmacéutica: revisión del modelo de aportación del Usuario “Copago”.
  5. Medidas en materia de recursos humanos del SNS. Profesionales sanitarios.

Dentro de estos cinco apartados, vamos a centrar la atención del presente informe en el apartado cuarto: revisión del modelo de aportación de Usuario: COPAGO.

Si bien con carácter previo hemos de indicar que se establece una nueva categorización de la cartera de servicios de Sistema Nacional de Salud, de tal forma que pasamos de una cartera común de servicios a tres tipos de cartera, que vienen diferenciados por su financiación con cargo a fondos público:

  • Cartera Común básica: cartera básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o socio-sanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por la financiación pública.
  • Cartera común suplementaria: Incluye todas aquellas prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a aportación del usuario. Incluye:
    • Prestación farmacéutica.Prestación ortoprotésica.
    • Prestación con productos dietéticos.
    • Transporte no urgente de enfermos, sujeto a prescripción médica.
    • Los productos dietéticos.
  • Cartera común de servicios accesorios: Incluye todas aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario. Mediante Orden del Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritoral del Sistema Nacional de Salud, se aprobarán los servicios incluidos en esta categoría y sus condiciones económicas.

Una vez conocidas las tres Carteras de Servicios de SNS, hemos de analizar el nuevo sistema a través del cual se introduce un novedoso sistema de copago de los medicamentos, en el cual se tienen en consideración el nivel de renta, que resulta aplicable tanto a las prestaciones de la Cartera Común como de la Cartera Suplementaria.

El porcentaje de aportación del usuario será el siguiente:

  • Un 60% del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta declarada en el IRPF sea igual o superior a 100.000 euros. 
  • Un 50% del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta declarada en el IRPF sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros.
  • Un 40% del PVP para asegurados que se encuentren incluidos en el apartado a) o b) anteriores (los que no tengan obligación de hacer la declaración de la renta).
  • Un 10% del PVP para las personas que tengan la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social, con excepción de las personas incluidas en el apartado a). En todo caso, se han regulado unos topes para los pensionistas que son los que a continuación se indican: 8, 18 o 60 euros al mes, según sus ingresos, no obstante deberán adelantar el copago, y las comunidades autónomas les rembolsarán las cantidades que excedan de estos montos con una periodicidad semestral.
    • Si la renta es inferior a 18.000 euros anuales: límite 8 euros mes.
    • Si la renta está entre  18.000 y 100.000 euros anuales: límite 18 euros mes.
    • Si la renta es superior a  100.000 euros: límite 60 euros.
  • Un 30% en el caso de los mutualistas y clases pasivas de MUFACE, el Instituto Social de las Fuerzas Armadas y la Mutualidad  General Judicial.

Están exentos de la aportación, los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a una de las siguientes categorías:

  • Afectados del síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en la normativa especifica.
  • Personas perceptoras de rentas de integración social.
  • Personas perceptoras de pensiones no contributivas.
  • Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación.
  • Los tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.
  • Así mismo están exentos también la medicación a través de los servicios de farmacia de los hospitales.

Con independencia de lo anterior se establecerán límites, a través de desarrollo reglamentario, respecto de  prótesis externas y ortoprótesis y los productos dietéticos.

Además de lo anteriormente expuesto habrá que tomar en consideración dos novedades más:

  • La prescripción médica en procesos agudos se hará por principio activo, así como en procesos crónicos, salvo para procesos crónicos que necesiten una continuidad de tratamiento, en cuyo caso podrá realizarse por denominación comercial, siempre y cuando esté incluida en el sistema de precios de referencia o sea la de menor precio dentro de la agrupación homogénea. La prescripción por denominación comercial será posible, cuando se respete el principio de mayor eficiencia para el sistema y en el caso de medicamentos considerados como no sustituibles (no obstante siempre se dispensará el de costo más bajo dentro de su agrupación homogénea). 
  • Así mismo se determina la exclusión de un listado de medicamentos para tratamientos de síntomas menores en base a los siguientes criterios: establecimiento de precios seleccionados, medicamentos que convivan con un medicamento sin receta con el que compartan principio activo y dosis; medicamentos que se consideren publicitarios en el entorno europeo; aquellos medicamentos cuyo principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable, suficientemente documentado a través de años de experiencia.; tratamiento de síntomas menores; aquellos cuya financiación no se justifique; los que se no se utilicen para el tratamiento de una patología determinada, y los medicamentos indicados en el tratamiento de síntomas de gravedad menor. Las Comunidades Autónomas únicamente podrán aplicar excepciones en casos justificados. 

¿Cómo  afectan las modificaciones normativas a las personas con diabetes? 

Los medicamentos de aportación reducida (ATC), cuya adquisición se encuentra subvencionada, continúa en la misma situación, es decir, el paciente pagará un 10% del coste del medicamento, si bien con un limite máximo de 4,13 euros por receta (antes el máximo estaba en 2,16 euros), entre ellos se encuentra incluida la insulina. Estos productos estarán marcados con un punto negro en el envase, conocidos también como medicamentos cicero.

Este tipo de medicamentos suelen corresponder con tratamientos de enfermos crónicos o de larga duración. 
En cuanto al material para el autocontrol utilizado por las personas diagnosticadas de diabetes, tales como tiras reactivas, agujas para plumas de insulina, jeringuillas para viales, lancetas, etc., se continúan dispensando como hasta ahora, en centros de salud o farmacias, dependiendo de las distintas Comunidades Autónomas.