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Diabetes y enfermedades del tiroides

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José Ramón Calle Por: José Ramón Calle
Asesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Temas: Otros
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La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune y las personas que presentan una enfermedad autoinmune tienen un mayor riesgo para desarrollar otra enfermedad autoinmune. Las que se asocian con más frecuencia a la diabetes tipo 1 son la tiroiditis y la enfermedad celíaca.

Tiroiditis

Tiroides y diabetesEn el caso de la tiroiditis, hasta un 20 por ciento de las personas con diabetes tipo 1 presentan anticuerpos antitiroideos positivos (anticuerpos antiperoxidasa y/o antitiroglobulina) y entre el 2 y el 5 por ciento van a desarrollar hipotiroidismo autoinmune.

La diabetes tipo 1 es igualmente frecuente en mujeres y varones, pero las enfermedades tiroideas afectan más frecuentemente a las mujeres (casi el doble de anticuerpos positivos que en varones).

Aunque el hecho de presentar anticuerpos positivos no implica necesariamente que se vaya a alterar la función del tiroides, algunos estudios encuentran que más de la mitad tendrán hipotiroidismo que necesitará tratamiento con L-tiroxina.

El caso contrario, el hipertiroidismo, es menos frecuente, del orden del 1-2 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 1. Si se sospecha hiperfunción, además de los anticuerpos anteriormente mencionados también hay que medir los anticuerpos para el receptor de tirotropina.

Tratamiento

En principio, si comparamos con la carga que representa el tener diabetes tipo 1, con la necesidad de administrarse insulina varias veces al día junto con la determinación del nivel de glucosa en una muestra de sangre del pulpejo de los dedos, el tratamiento de las enfermedades tiroideas es sencillo.

En particular, el del hipotiroidismo es especialmente fácil, ya que fuera de las épocas de cambio como infancia, pubertad, embarazo, lactancia o menopausia, las dosis suelen mantenerse muy estables, de manera que cuando hemos hallado la dosis correcta suele bastar una determinación anual de hormonas tiroideas para monitorizar la dosificación. Eso sí, lo más probable es que el tratamiento con L-tiroxina sea permanente, aunque en algunas series el 10-15 % de los pacientes con hipotiroidismo pueden llegar a prescindir de la medicación. 

El hipertiroidismo sí que puede dificultar el control de la diabetes si está muy descompensado, aunque lo lógico es que el médico tenga presente la posibilidad de presentar esta enfermedad y, por tanto, se pueda tratar de manera precoz. Habitualmente se trata con pastillas entre 12 y 18 meses, con análisis cada pocos meses para ajustar la dosificación, pero con cierta frecuencia hay recaídas tras la suspensión del tratamiento. En ese caso habrá que valorar si se intenta de nuevo con medicación oral o si se trata con soluciones más radicales (cirugía, radioyodo).

Hay una situación, el hipotiroidismo subclínico, en la que las hormonas tiroideas propiamente dichas (T4, T3) son normales pero la hormona que regula su funcionamiento, la TSH, segregada por la hipófisis, está elevada, reflejando que al tiroides le cuesta trabajar y que necesita la ayuda de la hipófiisis. Al margen de tomar sal yodada (lo que también deben hacer las personas con hipotiroidismo), que ayuda a que funcione el tiroides, en ocasiones también hay que tratar con L-tiroxina, y a la hora de considerar pros y contras hay que destacar que cuando el hipotiroidismo subclínico se asocia a la diabetes tipo 1 aumenta el riesgo de hipoglucemia sintomática y de que se produzca un menor crecimiento en los niños.

Prevalencia y detección

Por la alta prevalencia de las enfermedades del tiroides en la diabetes tipo 1, en todos los protocoles se incluye la determinanción rutinaria de hormonas tiroideas y de anticuerpos. La TSH al menos debe medirse anualmente.

Lógicamente, las asociaciones típicas con la diabetes tipo 1 son el hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) y el hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Graves-Basedow). Sin embargo, cualquier otra patología tiroidea, como bocio, nódulos, tumores,… también debe considerarse. Como habitualmente la diabetes tipo 1 la tratan los endocrinólogos, es más improbable que pasen desapercibidas por estar estos especialistas más concienciados para su detección.

La mayoría de las personas con diabetes presentan la tipo 2. En España, la prevalencia de diabetes tipo 2 es del 13,8 % de las personas mayores de 18 años, lo que equivale a más de 5,3 millones de personas. Las enfermedades tiroideas son todavía más prevalentes: nódulos en el tiroides pueden tener el 40 % de las mujeres y el 20 % de los varones, aunque la gran mayoría de estos nódulos son de características benignas y no van a dar problemas. Además del hipotiroidismo autoinmune, en muchas áreas de España (especialmente en las alejadas del mar) hay déficit de yodo, que es necesario para el buen funcionamiento del tiroides. En Estados Unidos casi el 5 % de la población tiene hipotiroidismo, el 1,3 % hipertiroidismo y el 11 % anticuerpos antitiroideos positivos. En España, las cifras de hipotiroidismo son mayores por la mayor carencia de yodo. En definitiva, muchos pacientes con diabetes tipo 2 van a tener también problemas de tiroides. En la mayoría de los casos el presentar una enfermedad del tiroides no va a suponer una especial dificultad para controlar la diabetes.

Podríamos matizar lo que sucede con el hipotiroidismo subclínico. Habitualmente, los criterios para tratar un hipotiroidismo subclínico son si la TSH está por encima de 10, si existe bocio o nódulos, si hay anticuerpos positivos o si se planifica embarazo, pero con la diabetes tipo 2 también podemos valorar la presencia de exceso de peso (el 85 % de las personas con diabetes tipo 2 la tiene) o si hay hiperlipemia, también muy habitual en los afectados con diabetes tipo 2. La L-tiroxina podría ayudar a bajar el peso y los lípidos.

Embarazo, diabetes y tiriodesLa gestación también es una situación en la que hay que tener muy en cuenta diabetes y tiroides. Cuando una mujer con diabetes quiere quedarse embarazada tiene que optimizar el control de su diabetes, pero también conviene que al principio del embarazo los niveles de hormona tiroidea estén en la parte alta de lo normal. Por tanto, en el momento de la concepción tendríamos que tener glucosa y hormonas tiroideas en buenos niveles, ya que al principio del embarazo es cuando más peligroso resulta que estén descontrolados. Las pacientes diagnosticadas de estas enfermedades ya reciben consejos sobre cómo deben tener los controles en caso de embarazo y lo que tienen que hacer en cuanto se confirma la gestación.

También pueden presentarse alteraciones en mujeres que antes del embarazo estuvieran sanas. Hormonas tiroideas y glucosa están siempre presentes en los obstetras y en caso de anomalías son remitidos urgentemente a Endocrinología. Cada vez hay más mujeres embarazadas tratadas con hormonas tiroideas durante la gestación y también más mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional porque los nuevos criterios se han hecho más rigurosos (hasta la tercera parte de las gestantes cumplirían los nuevos criterios de diabetes gestacional).
 

Con todo lo anterior podemos ver que es muy frecuente que la diabetes y las enfermedades tiroideas vayan de la mano. Las enfermedades tiroideas suelen ser mucho más sencillas de controlar que la diabetes, pero no podemos olvidarlas dado que el no tratarlas o tratarlas de manera inadecuada podría producir graves alteraciones.

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