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Nuevas insulinas

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José Ramón Calle Por: José Ramón Calle
Asesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Temas: Tratamiento
Fecha:

Imitar el comportamiento del páncreas de las personas que no tienen diabetes

Cuando buscamos optimizar el tratamiento de la diabetes intentamos imitar el comportamiento del páncreas de las personas que no tienen diabetes, en las que parte de la insulina, aproximadamente la mitad, se necesita para hacer frente a la subida de glucosa provocada por la toma de alimentos, mientras que el resto se necesita para cubrir otras necesidades del organismo.

El problema es que, hasta ahora, no disponíamos de insulinas que nos permitieran reproducir el funcionamiento del páncreas.

Lo más aproximado era la bomba de infusión continua de insulina, aunque con las actuales siempre contamos con la desventaja, respecto al páncreas de las personas sin diabetes, de que la insulina se administra debajo de la piel y de allí va pasando a la circulación general, mientras que en las personas que no tienen diabetes primero va al llamado sistema porta, de allí pasa al hígado y sólo entonces a la circulación general. Esta “pega” la comparten, lógicamente, las insulinas convencionales. Al comparar las insulinas con las que contábamos hasta ahora con el perfil de acción ideal, las insulinas rápidas no lo son suficientemente.

Insulinas rápidas y análogos de insulina rápida

En la actualidad, para ser más exactos, disponemos de insulinas rápidas y de los análogos de insulina rápida. Éstos análogos, a pesar de ser de acción más veloz, no lo son tanto como la insulina del páncreas y, además, su efecto “colea”, es decir, tarda más en desaparecer, con lo que se solapa en parte con la acción de las retardadas.

Estamos a la espera de un desarrollo de la insulina aspártica (Novo Rapid), que ha demostrado en ensayos clínicos una acción más rápida y de menor duración y, por tanto, más similar a la del páncreas. Parece ser que su comercialización está muy cerca y constituirá una herramienta valiosa a la hora del control metabólico.

Insulinas de acción prolongada

Afortunadamente, con las insulinas retardadas no tenemos que esperar, porque ya contamos con nuevos preparados que nos están facilitando alcanzar los objetivos de control.

A título de recordatorio, hasta hace pocos meses en España disponíamos de sólo dos insulinas de acción prolongada (sin contar las intermedias, que a veces se emplean como insulinas basales, aunque suelen obtener peores resultados): glargina (Lantus) y detemir (Levemir). Estas insulinas, aunque durante muchos años han desempeñado una labor muy importante, por su perfil casi plano y su duración próxima a las 24 horas, dejan que desear precisamente por ese “casi” del que hablamos: aunque su pico de acción no es muy llamativo, sí que existe y, además, con una variabilidad que implica que unos días se produce a unas horas y otros a otras diferentes. Además, y especialmente en personas con diabetes tipo 1, casi nunca dura 24 horas (la excepción podrían ser personas, especialmente con diabetes tipo 2, gruesas y con dosis altas de insulina, lo que alarga la duración).

La resultante es que estas insulinas prolongadas van a producir perfiles de acción variables y con momentos del día en los que falta y otros en los que sobra insulina. En personas con diabetes tipo 1, esto dificulta el diseño de los tratamientos del tipo bolo/basal. El régimen bolo/basal estándar sería el representado por una inyección, habitualmente nocturna, de la insulina prolongada, junto con insulinas rápidas que se administrarían antes de cada comida en función de la glucemia y del número de raciones de hidratos de carbono a consumir (todas las personas con diabetes tipo 1 debieran saber contar raciones de carbohidratos).

A la hora de la verdad, como las insulinas de acción prolongada no duran 24 horas tenemos que utilizar una serie de alternativas: la mejor sería fraccionar la dosis de insulina prolongada en dos inyecciones. Lógicamente, esto implica un pinchazo más. En España debemos destacar que es especialmente difícil evitar este pinchazo extra por nuestros peculiares horarios. Efectivamente, en países con horarios más racionales, aunque la insulina prolongada no alcance las 24 horas, como la rápida de la cena “colea”, como hemos comentado anteriormente, en ocasiones podría suplir la menor duración de la lenta.

Por ejemplo...

Un británico que se haya administrado la lenta a las 10 de la noche y cenado a las 6 ó 7 pm podría cubrir el final de la acción de la lenta con la “cola” de la rápida. Sin embargo, esto es imposible con los horarios típicos españoles: si la prolongada se pincha a las 11 de la noche, por ejemplo, y se cena a las 9 o las 10 pm, la rápida de la comida hace mucho que habría dejado de actuar y la de la cena no serviría para cubrir el final de la tarde. Además, muchas personas tienen el llamado “fenómeno del atardecer”, por el que la glucosa sube a última hora de la tarde.

Para esta situación, podemos adoptar diferentes estrategias, además de la ya mencionada de fraccionar la lenta:

  • Merendar y pinchar rápida antes, lo que significa un pinchazo más y la obligación de tener que merendar.
  • Pinchar la lenta a mediodía, ya que entonces la hora peor cubierta por la insulina prolongada sería la segunda mitad de la mañana, cuando hay tendencia a la bajada.
  • Poner insulina rápida, en lugar de análogos de rápida a mediodía, lo que casi nunca funciona.
  • Poner a mediodía una mezcla con la menor proporción de intermedia posible, como novo Mix 70, aunque ya adultera el tratamiento bolo/basal porque si ajustamos la dosis en función raciones de hidratos y glucemia debiéramos modificar sólo el componente rápido y con la mezcla se modifican los dos.
  • Hacer mezcla manual, lo que implica menor precisión en la dosis, pérdida de tiempo y la incomodidad de los viales
  • … 

Nuevas insulinas

Todos estos problemas se pueden resolver con las nuevas insulinas. Aunque en sentido estricto no se puede considerar como una insulina realmente nueva, queremos mencionar a la primera de estas nuevas insulinas comercializadas en España, Abasaglar. Se trata de un fármaco biosimilar de la glargina, es decir, un fármaco biológico similar a la misma, producido por técnicas de DNA recombinante parecidas.

Los biosimilares, por la complejidad de los procesos de fabricación de estos fármacos, no pueden ser considerados como fármacos genéricos, pero la acción es comparable a la del fármaco original, en este caso glargina, aún siendo medicamentos distintos. Los estudios comparativos han demostrado, en todo caso, que las diferencias observadas entre la glargina de referencia y su biosimilar no son significativas, por lo que todas las pegas que hemos achacado a la glargina afectarían también al biosimilar.

Por el contrario, la insulina degludec (Tresiba) sí que podemos considerar que ha supuesto todo un hito en el tratamiento de la diabetes: tiene más que garantizada la duración de 24 horas, su perfil es realmente plano y su variabilidad es 4 veces menor a la de la glargina. Pasados 3 ó 4 días, los que se tarda en alcanzar una situación estable, también permite una gran flexibilidad en su administración. El paciente puede escoger la hora más cómoda para pincharse. Aunque tampoco conviene animar al paciente a que se inyecte de forma anárquica, hay estudios que avalan que separando hasta 40 horas dos pinchazos de Tresiba el control no se deteriora (durante el período de estudio, administraban Tresiba como sigue: 40 horas después de la dosis previa, la siguiente 8 horas después, la siguiente 40, luego a las 8 horas,..). Esta flexibilidad puede ser importantísima en muchas personas con estilos de vida irregulares.

Veamos algunos ejemplos...

Joven de 18 años que entre semana se pincha a las 7 de la mañana y el fin de semana a mediodía, o ejecutivo que tiene una reunión que se retrasa y coincide con la hora de insulina, personal de vuelo que viaja de este a oeste con cambios constantes de huso horario,…

Una ventaja adicional sería que la pluma, flextouch, resulta prácticamente indolora.

Unas semanas después de Tresiba se ha comercializado una versión de la glargina de concentración 300 unidades por ml, en lugar de las 100 unidades/ml convencionales (Toujeo), que dura algo menos que Tresiba pero también garantiza un perfil plano y una duración de 24 horas. Así mismo permite flexibilidad en la administración, aunque menor, ya que se permite una variación de 3 horas.

Otra ventaja de la insulina degludec es que ninguna otra insulina prolongada permite la mezcla con insulinas de acción rápida, lo que sí se puede con degludec, tanto mezcla manual como fija (ya comercializada en otros países con el nombre de Ryzodeg, aunque no todavía en España).

Otra mezcla que parece muy adecuada para personas con diabetes tipo 2 es la de degludec con el análogo de GLP-1 liraglutida. Los mecanismos de acción son complementarios, de manera que degludec facilitaría el control de la glucemia entre horas y liraglutida los picos tras las comidas y el peso. Este preparado (Xultophy) esperamos que esté comercializado dentro de pocos meses en nuestro país.