1er. Encuentro de Jóvenes Unidos
por la Diabetes

Madrid, 28 de octubre de 2006

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN


DATOS PERSONALES:
Nombre:    
Apellidos:    
Hombre: Mujer:
Fecha de nacimiento:  
Año de diagnóstico de la diabetes :  

DATOS DE CONTACTO:
Domicilio:    
Ciudad: CP:
Provincia:    
Teléfono/s: E-mail:

FORMACIÓN ACADÉMICA:
Graduado Escolar Bachillerato
F. Profesional Diplomatura
Licenciatura Otros

NOMBRA 3 MOTIVOS POR LOS QUE QUIERAS FORMAR PARTE DEL GRUPO:
Motivo 1:
Motivo 2:
Motivo 3:

“Los datos recogidos en este impreso serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, conforme a los términos establecidos en la L.O. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, con la finalidad de gestionar de forma rápida y eficaz la comunicación con usted, así como ofrecerle los productos o servicios de su interés, pudiendo acceder a los mismos, rectificar o cancelarlos mediante carta certificada a la dirección: Fundación para la Diabetes, Att: Mª Carmen Marín, C/ Prado, 4, 1ºB, 28014 Madrid.”