LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
Escrito por el Doctor José Ramón Calle

Entre las complicaciones de la diabetes, una de las más características es la nefropatía, es decir, la afectación renal. Se puede considerar que la manera de afectarse el riñón en la diabetes es patognomónica, es decir, que presenta unas características particulares que la diferencian de cualquier otra enfermedad. Por otra parte, la diabetes se ha convertido en la primera causa de enfermedad renal terminal en los países desarrollados.

Para darnos cuenta de la importancia del problema, queremos destacar algunas cifras: en España, al igual que en los países de nuestro entorno, la diabetes afecta a al menos el seis por ciento de la población, lo que significa que en nuestro país hay más de dos millones de personas que padecen la enfermedad, de las que aproximadamente el 10 % corresponden a la diabetes tipo1 (la que debe tratarse necesariamente con varias inyecciones diarias de insulina) y el resto a la tipo 2 (pueden tratarse sin tener que pincharse, aunque muchos de estos pacientes con el tiempo también necesiten la insulina). Hay algunos otros tipos de diabetes, mucho menos frecuentes, pero que se escapan del alcance de esta pequeña revisión.

La nefropatía diabética se presenta con una frecuencia que varía notablemente en función de las características raciales y étnicas. Por lo que se refiere a la raza caucásica, afecta al 15-20 % de los diabéticos tipo 2 y al 20-35 % de los tipo 1. Aunque porcentualmente es algo menos frecuente en la tipo 2, al ser este tipo mucho más frecuente la mayoría de los diabéticos que inician programas de diálisis-trasplante son tipo 2. Si tenemos en cuenta que la diabetes tipo 2, junto con la obesidad, se consideran la “epidemia del siglo XXI”, por su fuerte asociación con el estilo de vida occidental, nos podemos dar cuenta de que es un problema cuya tendencia está claramente al alza. En la historia natural de la nefropatía diabética lo primero que da la cara es el aumento de la excreción de albúmina por la orina y la elevación del filtrado glomerular. En esta fase inicial, estas alteraciones pueden ser totalmente reversibles con un buen control de la glucemia. Según va evolucionando la enfermedad, la nefropatía se hace más independiente del control metabólico. Cuando la excreción de albúmina por la orina oscila entre 30 y 300 mg/24 horas se denomina microalbuminuria, situación que implica daño renal, aunque incipiente.

Si no se establece tratamiento, la mayoría de estos pacientes va a evolucionar a proteinuria, entrando en fase de nefropatía diabética establecida. Cuando disminuye el filtrado glomerular, en casi todos los casos habrá progresión a enfermedad renal terminal, precisándose tratamiento con diálisis o trasplante. En el caso de la diabetes tipo 2, hay que tener en cuenta que es muy frecuente que se asocie hipertensión arterial (HTA), precediendo muchas veces a la microalbuminuria y que puede dañar al riñón, además de otro tipo de enfermedades renales diferentes a la nefropatía diabética y a la hipertensiva.

Las medidas preventivas son de vital importancia para evitar la nefropatía diabética. En primer lugar, el buen control de la diabetes es fundamental para prevenirla e incluso, si está en fases iniciales, revertirla. Esto está avalado por múltiples estudios, pero debemos mencionar especialmente el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en la diabetes tipo 1 y los estudios UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) y Steno en los tipo 2. Sin embargo, hemos de matizar un hecho importante que ya hemos apuntado anteriormente: mientras que en la diabetes tipo 1 la mejor manera de prevenir la nefropatía es mediante un buen control glucémico, en la tipo 2 son igual o aún más importantes otros factores de riesgo y, muy especialmente, la HTA. Si la prevención se hace de manera adecuada se puede reducir considerablemente la mortalidad y la aparición y progresión de las complicaciones. Hay que destacar que los pacientes con diabetes e insuficiencia renal presentan una mortalidad un 50 % mayor que los no diabéticos, aparte de una calidad de vida muy deteriorada por la frecuente asociación de complicaciones tan limitantes como afectación de la vista o amputaciones de miembros inferiores.

Dado que es mucho más eficaz prevenir que curar las complicaciones de la diabetes, es evidente que tenemos que intentar intervenir en estadíos precoces de la enfermedad. Afortunadamente, por lo que se refiere a la nefropatía, contamos con la determinación de la microalbuminuria como marcador de afectación renal. Más del 40 % de las personas con diabetes tipo 2 y al menos el 50 % de las tipo 1 van a desarrollar microalbuminuria. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, como norma general, deben monitorizar su nivel de microalbuminuria a partir de los 5 años de la fecha del diagnóstico. Respecto a los tipo 2, debe medirse desde el diagnóstico ya que es frecuente que en el momento de dicho diagnóstico la diabetes lleve varios años de evolución. De hecho, varios estudios han demostrado que cuando se diagnostica la diabetes tipo 2 la mitad de los pacientes ya tiene alguna complicación. Nunca insistiremos lo suficiente en la necesidad de que la diabetes desconocida, que puede representar cerca de la mitad del total de los diabéticos tipo 2, se diagnostique lo antes posible.

En el momento en que aparezca la microalbuminuria, debemos intensificar el régimen terapéutico de la diabetes, ya que está demostrado que la mejoría de las glucemias va a frenar e incluso, en fases precoces, revertir la complicación. Además del control metabólico también debemos ajustar la dieta, disminuyendo el aporte de proteínas para que no suponga una sobrecarga para el riñón, y procurar que el control de la tensión arterial sea lo más estricto posible. Como ya hemos comentado anteriormente, en la diabetes tipo 2 el control de la HTA es aún más importante que el de la glucosa para prevenir las complicaciones. Debemos destacar que existen dos familias de medicamentos antihipertensivos que se consideran de primera línea en la diabetes, especialmente si va acompañada de afectación renal: los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II). Los beneficios de estos dos grupos son dobles: por un lado a través del control de la HTA y por otro la disminución directa de la microalbuminuria, además del efecto que se consigue por la disminución de la tensión arterial. Por esta razón, se recomienda su empleo en pacientes con microalbuminuria aunque tengan la tensión normal. Si no se instaura ningún tratamiento, el 80 % de los diabéticos tipo 1 evolucionan a fases más avanzadas de nefropatía y la mitad de éstos a enfermedad renal terminal, que debe tratarse con diálisis o trasplante de riñón. Para los tipo 2, las proporciones respectivas serían del 20-40 % a nefropatía franca y el 20 % de éstos a enfermedad renal terminal.

La nefropatía hace que suba la tensión arterial y este incremento, a su vez, favorece el deterioro de la función renal. La nefropatía también influye a la hora de seleccionar un tratamiento antidiabético: muchos pacientes con diabetes tipo 2 que teóricamente podrían tratarse con hipoglucemiantes orales deben pincharse insulina, ya que la nefropatía se considera una contraindicación para estos fármacos, aunque hay algunos que son mejor tolerados que otros.

Además de la carga que representa para la persona que padece complicaciones de la diabetes, también la sociedad se resiente. Desde un punto de vista estrictamente económico, la diabetes multiplica los gastos sanitarios, tanto más cuanto mayor sean sus complicaciones. Por ejemplo, un paciente que entra en diálisis cuesta 42000 euros. En el momento actual, en España hay 25000 pacientes en diálisis, la mitad de los cuales presentan nefropatía diabética. El 30 % de estos enfermos acabará requiriendo un trasplante renal.

En definitiva, la nefropatía diabética supone una complicación muy importante para la persona que la padece y para la sociedad. Es de vital importancia detectarla precozmente, lo que es posible mediante la determinación rutinaria (y barata) de la microalbuminuria.