SEGUNDAS JORNADAS DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA A
NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES


Madrid, 30 de septiembre - 1 de octubre de 2006

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

Nombre:    
Primer apellido:    
Segundo apellido:    
Domicilio:    
Ciudad: C.P.:
Provincia:    
Teléfono/s: E-mail:

FORMACIÓN ACADÉMICA:
Año de licenciatura:    
Especialidad:    

DATOS PROFESIONALES:
Lugar de trabajo:    

No olvide enviarnos además un resumen de su currículo profesional y
el justificante de pago de la cuota
a la Secretaría Técnica del curso:

Fundación para la Diabetes
C/ Prado, 4, 1º B. 28014 Madrid
Fax: 91 429 58 63
info@fundaciondiabetes.org

“Los datos recogidos en este impreso serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, conforme a los términos establecidos en la L.O. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, con la finalidad de gestionar de forma rápida y eficaz la comunicación con usted, así como ofrecerle los productos o servicios de su interés, pudiendo acceder a los mismos, rectificar o cancelarlos mediante carta certificada a la dirección: Fundación para la Diabetes, Att: Mª Carmen Marín, C/ Prado, 4, 1ºB, 28014 Madrid.”